Le délai
À compter de la date de réception de la DAT et du certificat médical (CM), la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dispose de 30 jours pour statuer sur le caractère professionnel de l'accident.
Ce délai passe à 70 jours si vos réserves motivées sont retenues par la CPAM ou si elle estime que des vérifications sont nécessaires. Dans ce cas, elle vous informe ainsi que votre salarié qu’une investigation est ouverte.
La CPAM vous communique également à ce moment les dates clés de la procédure, ainsi que les modalités pratiques de gestion de votre dossier via le service en ligne Questionnaire Risque Professionnel.
Pendant l’investigation, la CPAM peut vous solliciter, ainsi que votre salarié, ou interroger des experts, des témoins ou collègues, la première personne avisée de l’accident, des gendarmes, etc.
Le Questionnaire Risque Professionnel
Lorsque la CPAM procède à des investigations, elle adresse un questionnaire à l’employeur, au salarié ainsi qu’à d’éventuel(s) témoin(s).
Afin de faciliter cette démarche, l’Assurance Maladie a mis en place un service en ligne Questionnaire Risque Professionnel, accessible sur le site questionnaires-risquepro.ameli.fr, pour répondre aux questions de la CPAM. Un courrier avec vos identifiants vous est adressé pour vous permettre de créer un compte.
Vous avez 20 jours pour répondre au questionnaire. Au-delà de ce délai, il ne sera plus possible de répondre et la caisse d'assurance maladie pourra prendre sa décision.
À travers le Questionnaire Risque Professionnel en ligne, vous pouvez :
- obtenir une aide en ligne au remplissage du questionnaire ;
- remplir ce questionnaire à votre rythme, arrêter et reprendre la saisie simplement ;
- économiser le coût des envois postaux vers votre caisse d'assurance maladie ;
- joindre tous les documents que vous souhaiteriez porter à la connaissance des agents spécialisés ;
- consulter et télécharger les questionnaires déjà complétés.
Vous pouvez ainsi fournir à la CPAM l'ensemble des éléments obligatoires et nécessaires à l'étude du dossier de votre salarié de manière simple et dématérialisée.
La phase contradictoire
Lorsque la CPAM aura fini de procéder à ces vérifications, vous serez invité, ainsi que votre salarié, à consulter le dossier complet. Cette phase dite contradictoire est constituée de deux périodes :
- pendant 10 jours, vous pourrez consulter les pièces du dossier et faire part de vos observations le cas échéant ;
- jusqu’à la prise de décision, vous pourrez toujours consulter le dossier mais vous ne pourrez plus faire d’observations.
La décision
La décision de la CPAM vous est notifiée par courrier, ainsi qu’à votre salarié. Cette décision précise les possibilités de recours.
Vous êtes en désaccord avec la décision ?
Vous pouvez saisir la Commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans un délai de 2 mois suivant la décision. Si votre demande est rejetée par la CRA, vous pouvez engager une procédure auprès du Tribunal de grande instance (TGI). En dernier ressort, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation
